桩核冠修复后的牙齿在进行非手术根管再治疗时，需要将原来的桩核拆除，以便重新对根管系统进行清理和成形。近年来，纤维桩因其良好的美学性能和与牙体组织接近的弹性模量应用于临床，而金属桩核的广泛应用早于纤维桩，故目前临床上需要行根管再治疗的患牙金属桩核修复的较多。此外，当牙体组织缺损较大或作为活动义齿的固位体，以及需要固定-活动义齿修复等情况下，金属桩核冠仍是首选的修复方法。
因此，如何高效、安全地拆除金属桩核是广大临床医生所要共同面临的问题，既要将金属桩核完整地拆除，又要最大限度地保存剩余的牙体组织，防止牙体折裂等情况的发生。目前，用于拆除金属桩核的方法有很多，包括钳取法、环锯法及超声法等。超声器械因其安全、高效、对基牙损伤小等特点而广泛地应用于临床工作中。
大量研究表明，利用超声器械可降低桩核的固位力，使得取出桩核的牵引力变小。在利用超声器械拆除桩核的过程中，超声振动通过金属桩核传递到粘接剂层，使粘接剂发生微小的断裂，以破坏粘接，达到取出桩核的目的。本文从粘接剂、桩核及超声器械三方面就超声器械拆除金属桩核效率的影响因素研究进展做一综述。
1.粘接剂
1.1粘接剂的种类
超声振动通过桩核传递到粘接剂层，使粘接剂发生微小的断裂，以达到拆除桩核的目的。Yoshida等研究显示，超声作用后，粘接剂不仅会产生内部的断裂，还伴随着粘接剂与金属的分离，所以粘接剂的粘接性能和机械性能都会对超声作用的效果产生影响。大量研究表明，磷酸锌粘接剂最容易受超声振动的影响，玻璃离粘接剂次之，树脂粘接剂受超声振动的影响最小。
磷酸锌和玻璃离子均属于脆性材料，即材料在发生碎裂之前几乎不发生形变，这种特点使得材料对超声振动更为敏感。另外，这两种材料具有一定的溶解性，尤其是在粘接的边缘。在超声作用下，边缘的粘接剂会发生碎裂，且随着冷却水的溶解作用，继续向内破坏，最终破坏粘接剂全层，以拆除金属桩核。玻璃离子虽然也属于脆性材料，也具有一定的溶解性，但在疲劳试验中，玻璃离子的表现优于磷酸锌。所以，玻璃离子抵抗超声振动的能力要强于磷酸锌。此外，相比于磷酸锌，玻璃离子较好的粘接性能也起到了一定的作用。
玻璃离子不仅能与牙本质产生化学结合，还能粘接于金属的表面，为桩核提供更加良好的固位。树脂的粘接性能良好、溶解度低、抗折性能好，且其较高的弹性模量及粘弹性，使得它更易吸收超声振动的能量，使振动衰减，增加对超声振动的抵抗能力。但也有部分关于磷酸锌和玻璃离子的研究得出了不同的结论。Soares等研究显示，在同样的超声功率下，利用超声拆除磷酸锌粘接的桩核所用时间长于玻璃离子粘接的桩核；Menani等研究显示，磷酸锌和玻璃离子对超声作用的反应没有明显差异，这可能是由于桩的适应性及粘接剂的厚度不同所致。
1.2粘接剂的厚度
粘接剂的厚度是由桩核和根管壁之间的适应性决定的。粘接剂的厚度越大，其内部就会存在越多的微小缺陷。在脆性材料中，内部结构的缺陷会增加其发生断裂的风险。所以粘接剂厚度越大，则越容易在超声的作用下产生裂纹，超声的工作效率就越高。磷酸锌的脆性大于玻璃离子和树脂，所以这种改变在磷酸锌中表现得更为明显。随着厚度的增加，3种粘接剂抵抗超声作用的差别也越来越显著。这也就解释了在Menani等的研究中，磷酸锌和玻璃离子对超声振动的反应相同，是因为其桩核适应性较好，粘接剂薄，所以这两种材料的区别没有表现出来。
2.桩核
2.1桩核与根管壁的适应性
金属桩分为预成桩和铸造桩。铸造桩与根管内壁的适应性较好。Bergeron等指出，与根管适应性越好的桩核越不容易利用超声器械拆除。一般的预成桩，尤其是平行的预成桩很难适应根管上段的形态，所以需要较厚的粘接剂，这就导致在超声作用下，根管口的粘接剂更容易被破坏，且超声振动会带动桩核围绕一个支点，在粘接剂已经被破坏的根管上部发生摆动，而随着粘接剂的破坏，桩核摆动的支点从冠方逐渐向根方移动，且摆动的幅度会加大，而这种摆动会加速粘接剂向根方的破坏，加上超声振动本身对粘接剂的作用，使超声振动的效果更加明显。
若桩核与根管的适应性差，还会给桩核的摆动提供更大的空间，使桩核摆动的幅度增大，对粘接剂的破坏作用更强。对于铸造桩核来说，良好的适应性及较薄的粘接剂厚度，使得粘接剂在超声作用下不易被破坏，且桩核摆动的空间较小，所以对粘接剂的破坏作用较弱。此外，较薄的粘接剂会增加桩核的固位力，这可能也是超声振动对铸造桩核作用效果不及预成桩核明显的原因。
2.2桩核的弹性模量
由于超声振动要通过金属桩核传递到粘接剂层，所以金属桩核的材料属性会影响超声振动的传递效果。超振动声在金属中的传递与金属弹性模量的平方成正比，金属弹性模量越大，越坚硬，越有利于超声振动的传递。金属的弹性模量越小，传递超声振动的能力就越差。对于像钛这种金属材料，其弹性模量远低于镍铬合金等材料，超声器械在拆除这种桩核时，要加大功率或延长作用时间。但若考虑到桩核在超声作用下发生摆动对粘接剂产生的破坏作用，那么弹性模量小的材料更易产生较大幅度的摆动，加大对粘接剂的破坏，但关于这方面的研究，目前国内外尚无报道。
2.3桩的长度和直径
桩的长度是影响桩核固位力的重要因素之一，也是影响超声作用效果的重要因素。随着桩长度的增加，桩固位力也增加。Smith指出，目前临床上的桩长度大多为0.5~6.8mm，这些桩都可以利用超声器械在0.25~6min内拆除，他提出桩的长度每增加1mm，超声作用时间就要增加1min。但Ebrahimi Dastgurdi等通过对相同超声功率下拆除长度分别为5、7、9mm的桩所用时间的研究显示，5mm组的用时明显小于7mm和9mm组，但7mm组和9mm组间差异无统计学意义。由此提示，虽然固位力和抵抗超声振动的能力会随着桩长度的增加而增加，但并不是简单的线性关系。
此外，粘接剂的破坏是从根管口开始的，逐渐向根方破坏，故桩长度的增加，会使超声作用的时间随之增加。相比之下，桩直径的影响相对较小。Silva等研究显示，在粘接剂厚度不变的情况下，铸造桩直径的增加并没有改变超声的作用效率，所以，若排除由于桩直径导致的根管壁适应性改变及对粘接剂厚度的影响，桩直径对超声器械拆除金属桩核的效率几乎没有影响。
2.4核的直径与高度
Ruddle认为，在利用超声器械拆除金属桩核时，应适量地磨除核，以暴露根管口附近的粘接剂，增加超声作用的效率。Alfredo等研究显示，相比于核直径大于桩直径，当桩与核的直径相同时，桩核的牵出力减小了24%。这与Queiroz等的研究结果一致。对核的磨改可暴露根管口的粘接剂，加速粘接剂的破坏和溶解；同时，减小粘接面积，降低桩核的稳定性；且桩核的直径趋于一致，可将超声振动更加集中，深入地传递到粘接剂层，减少能量的损失。对于多根牙来说，一般用高速手机将核分成几个单独的部分，再分别用超声器械拆除，但这样做可能会损伤髓室底部的牙本质。
Aguiar等研究发现，在核上利用高速手机磨出一道颊舌向的隧道，将超声工作尖置于此隧道中，可取得了较好的效果。但这项技术要求核具有足够的高度，以确保在制备颊舌向隧道时，不会对牙体组织产生过多的创伤。
3.超声
3.1工作尖的形态
超声振动通过工作尖传递到桩核，进而传递到粘接剂层，超声工作尖的形态对超声振动的传递效率也有影响。Aguiar等比较了圆柱形的平头末端工作尖与圆锥形尖头末端的工作尖，发现前者的效率更高。这可能是因为圆柱形的平头末端工作尖与桩核的接触面积更大，并更加稳定，可较好地传递超声振动。同样，对于圆柱形的平头末端工作尖来说，工作尖不同的弯曲角度也对超声振动的传递有影响。
daSilva等分别研究了弯曲角度为0°、30°、45°的圆柱形超声工作尖，发现工作尖弯曲的角度越小，超声作用的效率越高。这提示了，弯曲角度小的工作尖，更有利于超声振动的传递。但在临床工作中，大部分的工作尖都具有一定的弯曲角度以适应口腔狭小的操作空间。所以，临床医生要结合具体情况选择合适的工作尖以达到最大的工作效率。
3.2工作尖的位置与数目
超声器械在使用的过程中需要不断地调整工作尖的角度和位置来诱导共振，从而将更多的超声振动能量传递到粘接剂层中，而这种共振能否产生是通过超声作用时桩发出的声音和水雾的状态决定的。不同的医生对这种共振状态的理解不一样，所以大量的研究也并未得到统一的结论。
Braga等对比研究了不同工作尖位置对超声作用效率的影响，第一组是将超声工作尖置于核的中央靠近切缘处，第二组是将超声工作尖置于核颈部的中心靠近粘接界面处，结果发现第二组的超声工作效率明显高于第一组。但有部分研究表明，当工作尖的方向与桩的长轴方向相一致时，超声工作效率最高。
对此有两种解释：（1）随着传播距离的增加，超声振动的能量会衰减，在这个过程中更多的能量以热能的形式损失；（2）当振头置于桩核切端表面时，会使传递到桩核的超声振动能量最大化。Yoshida等研究表明，位于工作尖对侧的粘接剂比同侧更早发生破坏，所以在相对的方向上放置两个工作尖，会使两个方向上的粘接剂同时发生破坏，提高超声工作效率。此外，当两个超声装置发生的超声波方向相同时，会发生相长干涉，使得合成波的波长大于成分波。
所以部分学者主张利用两个或多个工作尖同时振动；还有部分学者建议利用一个工作尖分别在唇侧、舌侧、近中面、远中面、切端和咬合面上分别振动，以更加广泛地破坏粘接剂，提高超声工作效率。
3.3超声发生装置类型及超声波的频率和振幅
超声发生装置分为两种，分别是磁致伸缩式和压电陶瓷式。磁致伸缩式的原理是将电磁能转化成机械能，其过程中有大量的能量以热能的形式散失；压电陶瓷式是将晶体的形变转化为机械振动，产生的振动波具有高频稳定性，且其产热少。从产热的角度来说，压电陶瓷式设备比磁致伸缩式设备更加安全。虽然大部分学者认为，振动频率稳定的压电陶瓷式器械可能更有利于超声发挥作用，但这两种超声发生装置对于拆除桩核效率的影响还没有相关的研究。许多学者认为，超声波的振幅和频率会影响超声器械拆除金属桩核的效率，但由于超声波的频率和振幅受超声器械的限制而不易被控制，所以现有的研究结果很难得出准确的结论。
3.4水冷却干预
Garrido等研究表明，超声器械拆除金属桩核时是否用水冷却与粘接剂的类型有关。如磷酸锌、玻璃离子等溶解度较强的材料，在超声器械工作时辅助以大量的水进行冲洗和冷却，会加速粘接剂的破坏。对于树脂粘接剂来说，超声振动产生的热量会使树脂粘接剂发生热膨胀，破坏其与牙本质和金属之间的微机械嵌合作用，以达到拆除桩核的目的，故超声器械工作时不使用水冷却干预更有助于桩核的拆除。但这种情况下，发挥作用的不是超声，而是超声振动产生的热量，金属桩核作为导热体，会将大量的热量传递至剩余牙本质，对基牙产生不利的影响。
4.总结
综上，在临床工作中利用超声器械拆除金属桩核时，要结合影像学检查对患牙及桩核的情况进行评估，综合考虑桩核的材质、长度，粘接剂的种类、厚度等因素；在桩核长度较长、与根管的适应性较好、利用树脂粘接剂的情况下，要使用较大的超声功率或延长超声作用时间；在超声作用之前建议先修整核的形态，使其与桩的直径尽量一致，并在操作过程中不断变换超声工作尖的角度和位置，再根据粘接剂类型选择性地辅以大量水冲洗。
